Nazwisko :


Adres :


Telefon :

Email :

Jestes czlonkiem IFOPA? (zaplaciles swoje czesne za ten rok?)


Rzeczy jakie chcesz kupic za pieniadze z Nagrody :


Informacje od sprzedawcy (lacznie z informacjami kontaktowymi) :


Koszt calkowity :

Kwota, o która prosisz Komisje Nagrody :

Jak duzo pieniedzy udalo Ci sie zgromadzic? :

W jaki sposób je uzyskales (oszczednosci, praca, sponsoring, datki) :

Gdzie jeszcze próbowales zdobyc pieniadze na zakup potrzebnych rzeczy? (Ubezpieczenie Zdrowotne, Szkola, Ministerstwo Rehabilitacji):

Jak otrzymanie Nagrody udoskonali Twoja jakosc zycia czy niezaleznosc? :